为进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，保障人民群众健康权益，根据《国家卫生健康委  国家中医药管理局关于全面提升医疗质量行动计划（2023—2025年）》（国卫医政发〔2023〕12号）要求，结合我省实际，我委研究制定了《青海省全面提升医疗质量行动计划工作方案（2023—2025年）》，现印发给你们，请认真组织实施，确保工作实效。

          青海省卫生健康委

                                      2023年7月17日

青海省全面提升医疗质量行动计划工作方案

（2023—2025年）

为全面提升医疗质量安全管理水平，推进优质高效医疗卫生服务体系建设，切实保障人民群众健康权益，根据国家卫生健康委、国家中医药管理局全面提升医疗质量行动工作部署，制定本工作方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给服务质量为主攻方向，全面加强质量安全管理，促进优质医疗资源扩容，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、工作目标

利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理机制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续提升人民群众医疗服务满意度。

三、行动范围

各级各类机构，重点是二级及以上医疗机构。

四、重点任务

（一）严格履行监督管理职责，强化责任落实。

1.全面落实行政部门监管责任。各级卫生健康行政部门要全面落实《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗质量管理办法》等规定，健全“质控管理、病例评价、监督检查、约谈点评”四项工作机制，强化医疗质量全行业监管、全流程监管和综合协同监管，加强日常管理和监督检查，严肃查处违法违规行为。

2.严格落实医疗机构主体责任。各级医疗机构要充分认识规范诊疗服务、防范医疗风险、保障患者安全的重要性，增强责任感、使命感，对本机构依法执业、规范服务、服务质量和安全、行风建设等承担主体责任。医疗机构主要负责人作为第一责任人，落实主体责任，树立“红线”意识，加强组织领导，健全工作机制，有效组织落实好本单位医疗管理各项工作。

（二）加强基础质量安全管理，夯实结构质量。

3.健全医疗质量管理组织体系。公立医院严格实行党委领导下的院长负责制，充分发挥党委的领导作用，不断健全院、科两级医疗质量安全管理体系，定期研究医疗质量和患者安全管理等相关问题并持续改进。完善医疗质量安全管理组织架构，成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，强化医疗质量管理委员会的工作职责，加强对诊断、治疗、护理、药事、检查等工作的规范化管理。科室层面要建立科室质量与安全监督体系，成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，加强环节质量管理。各相关职能部门要将医疗质量安全管理融入医院管理各个环节，突出重点、系统推进、持续改进。

4.完善质量安全管理制度。各医疗机构要结合本机构实际，细化具体举措并严格落实18项医疗质量安全核心制度，建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制制度。完善医疗质量相关指标体系和诊疗规范体系，建立各科室医疗质量现场检查和公示制度。建立健全临床新技术引进和新技术临床应用管理相关制度并组织实施。完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南。加强医学装备、医疗设备的安全管理，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告机制。建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度。

5.优化质量安全工作机制。省质控中心要做好统筹协调工作，搭建全省质量安全信息平台，收集、共享基础数据分析结果，做好各医疗质控中心沟通协作，协调做好全省质量安全督导检查工作。质控中心挂靠单位要给予一定质控经费支持。各医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专题会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。

6.加强医务人员管理。各医疗机构按照国家有关规定强化医师、护士准入和执业管理，规范医师多点执业和定期考核。各医疗机构要广泛开展临床医疗、护理、医技和后勤岗位专业技术人员的岗位练兵活动，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，加强全体医务人员培训，做到人人熟悉医疗卫生法律法规和规章制度，人人掌握岗位基础知识、基本理论和基本技能，人人注重医患沟通、防范医疗风险，自觉做到依法行医、规范服务。

7.规范医疗技术管理。医疗机构建立健全医疗技术准入审批、应用、评价、监督制度，并制定医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制。医疗机构要梳理本机构医疗技术临床应用情况，重点加强限制类技术、内镜和介入技术等质量安全管理，强化新技术、新项目机构内准入管理，完善应用培训、技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程。开展新技术、新项目必须具备与其相适应的技术力量、设备和设施，严格审核和认证，同时，要开展疗效、质量、安全等情况的追踪管理和评价。医疗机构拟开展限制类技术临床应用的，要按照相关医疗技术临床应用管理规范进行自评估和卫生行政部门备案。中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》，严格落实感控管理各项要求。

8.强化药品器械管理。各医疗机构依法依规确定本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生物药物、抗肿瘤药物、中药注射剂以及放射影像设备、植入式器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。严格加强毒麻精等特殊药品管理，重点关注采购、储存等关键环节，以及储存、配备此类药品的关键区域和岗位，深入核查麻精药品处方管理情况，确保药品储存使用安全。强化基本药物、集采药品优先配备使用，规范开展药品使用监测工作。

9.提升急诊医疗质量。各医疗机构要严格落实《急诊科建设与管理指南（试行）》，加强急诊科建设管理，建立急诊医疗质量控制指标数据采集方法与数据内部验证程序，按季度进行数据分析、反馈，持续改进和提高急诊专业质量控制水平。强化院前医疗急救与院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，优化急诊就诊和绿色通道流程，加强胸痛、卒中、创伤等中心建设，完善急危重症患者，特别是心血管疾病、多发性创伤、心脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救治效果。

10.改善门诊医疗质量。各医疗机构应当将门诊质量管理纳入医疗质量管理委员会工作体系，按照院、科两级责任制不断完善门诊质量管理体系，加强日常监督检查，定期收集、分析、反馈门诊质量数据，推动门诊质量持续改进。严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

11.提高日间医疗质量。各医疗机构进一步完善日间医疗质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。

12.保障手术质量安全。医疗机构严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化围手术期管理。

13.提高患者随访质量。医疗机构根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入院治疗和不良转归。

14.优化要素配置和运行机制。医疗机构进一步强化“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。

（三）强化关键环节和行为管理，提高过程质量。

15.严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，杜绝过度诊疗，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

16.全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时性、规范性。

17.提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。

18.提升合理用药水平。规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。

19.提高检查检验质量。各医疗机构要严格落实《医疗机构临床实验室管理办法》，实行临床实验室集中设置、统一管理、资源共享，按要求参加室间质量评价，室间质量评价标准按照《临床实验室室间质量评价要求》（GB/20032301-T-361）执行，不断提高临床检验项目室间质评参评率，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，将即时检验（POCT）纳入医疗机构统一质量管理并重点关注。进一步优化危急值管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。

20.加强病历质量管理。各医疗机构要严格按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《处方管理办法》等规定书写、保存病历和处方，不断提升病历内涵质量和完整性。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。医疗机构严格落实《住院病案首页数据填写质量规范》要求，完善院、科两级病案管理工作制度，发挥医疗机构病案管理委员会作用，制订实施病案首页规范化填报技术指南，进一步明确主要诊断选择和ICD编码原则等。加强住院病案首页数据质量管理与控制指标数据分析，定期开展规范化填报、质量监测培训，提高医务人员准确填写主要诊断和编码的能力。

21.加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的积极作用。

22.提高急难危重救治效果。医疗机构进一步优化绿色通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用，确保急危重患者优先救治，加强危急值处置管理，提高危急值处置的及时性、规范性。进一步落实急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。

23.强化患者安全管理。医疗机构要严格落实《医疗质量安全事件报告暂行规定》要求，健全医疗质量安全事件报告和预警制度，成立由医务、护理、院感、各临床科室等部门组成的专项工作组，实行医疗质量安全不良事件分级分类管理。定期组织开展培训，持续提高医务人员识别与防范医疗质量安全不良事件的意识和能力，建立及完善医疗安全（不良）事件的报告、监测及评价机制，鼓励医务人员主动发现和报告医疗质量安全不良事件，营造非惩罚性文化氛围。

24.提供优质护理。各医疗机构要按照《综合医院分级护理指导原则》《基础护理服务工作规范》等要求，建立健全临床护理工作制度，疾病护理常规和临床护理服务规范及标准，全面履行岗位职责。各医疗机构要做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。持续扩大优质护理服务覆盖面，完善护理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提高护理同质化水平。

（四）织密质量管理网络，完善工作机制。

25.健全质控体系和工作机制。各市州、县级卫生健康行政部门要进一步加强本地质控体系建设，结合本地实际，根据省级质控中心的设置情况，抓紧设置本地区相应的质控中心，提升质控能力。县域医共体牵头医院要发挥作用，将县域内各级医疗机构纳入质控检查范围，将质控工作延伸到基层医疗卫生机构。省级卫生健康行政部门每半年、市县级卫生健康行政部门每季度召开1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进质量安全提升行动计划等相关工作。

26.加强质量安全信息公开。省、市级卫生健康行政部门建立辖区内医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，完善工作机制，充分调动行业重视程度和工作积极性。各级质控中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为此项工作提供技术支撑。

27.完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构要不断完善绩效考核方案，加大医疗质量和医疗安全在考核方案中的分值，对于发生医疗责任事故的人员实行评先评优“一票否决”制；要建立卫生技术人员技术档案，实现考核档案与个人晋升、推先评优紧密挂钩，建立用制度管人，用考核用人的科学机制；要建立和落实严格的医疗与服务质量责任追究制度，确保医务人员时刻绷紧质量之弦，主动提高医疗服务水平，最大限度地预防和减少医疗缺陷的。

28.强化目标导向，优化改进工作机制。各市州、县级卫生健康委要指导各专业质控中心和医疗机构聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化本地区、本机构改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带面提升质量安全水平。

29.充分发挥考核评估指挥棒作用。各医疗机构医疗质量安全评价结果将作为医院等级评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的重要内容。各级卫生健康行政部门要督促指导医疗机构落实相关政策要求。

30.加强中藏医药质控。各中藏医医疗机构将中藏医医疗技术应用、中藏药合理使用等纳入医疗质量管理。省中藏医医疗质量控制中心要加强对各市州中藏医医疗质量控制中心的指导，各市州卫生健康委要加强中藏医药质控机构设置和建设，加大中藏医医疗、病案、药事等质控标准的修订完善和宣传培训。

五、工作安排

（一）启动阶段（2023年7月）。

根据国家卫生健康委、国家中医药管理局统一部署，省卫生健康委制定印发工作方案，各市州卫生健康委安排部署启动本辖区行动计划相关工作。各医疗机构按照部署，结合单位实际，制定落实方案，全面启动行动计划。

（二）实施阶段（2023年8月—2025年9月）。

各级卫生健康行政部门指导属地医疗机构，按年度完成行动工作部署和总结，加强机制创新，强化制度保障，建立健全重点专业医疗质量控制指标监测评价机制和激励约束机制，明确质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，充分利用公立医院绩效考核、DRGs绩效评价、单病种管理等措施手段，按季度、分科室分析数据并反馈结果，全面查找影响实现改进目标的因素，提出整改措施。各市州卫生健康委、各省级质控中心分别于每年12月15日前，将上一年度工作进展报省卫生健康委医政医管局。

（三）评估总结（2025年10月—12月）。

在各地总结的基础上，省卫生健康委对质量安全提升工作进行全面评估，总结工作经验，通报监督检查发现的典型案例，加强行动计划工作成效宣传，对于工作中发现的先进做法和典型经验，组织宣传推广，营造良好舆论氛围。

六、工作要求

（一）提高思想认识，加强组织领导。各级卫生健康行政部门、医疗机构要统一思想、提高认识，深刻把握开展全面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负责任的态度抓好工作落实。各级卫生健康行政部门负责同志要亲自谋划部署，层层压实责任，细化政策措施，推进工作有序开展。医疗机构主要负责人要亲自研究、亲自部署，落实落细各项工作，强化医疗质量安全日常监测、分析和反馈，推动行动顺利开展。

（二）落实管理责任，做好政策协同。各级卫生健康行政部门要对照法律法规、部门规章和有关文件等要求制定完善配套文件，指导医疗机构建立健全相关制度规范并加强日常监管。在推动医院评审、绩效考核、专科评估、改善服务、公立医院高质量发展等工作时，将医疗质量安全情况作为重点内容，推动医疗质量安全持续改进。

（三）提升能力水平，强化科学管理。各级卫生健康行政部门、质控中心和医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关学习培训，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。

（四）建立长效机制，推进持续改进。各级卫生健康行政部门要深化调查研究、不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度，完善政府监管、机构自治、行业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机制。鼓励社会媒体、科研机构和其他社会力量开展公益性研究、宣传、交流等工作，营造良好活动氛围。

附件：行动效果监测指标体系

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附件

行动效果监测指标体系

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