青海出台职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法

    近日，青海省政府办公厅印发《青海省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》(以下简称《实施办法》)，通过建立职工门诊共济保障机制，改革医保个人账户，加强医保管理服务等政策措施，推动职工医保门诊保障由个人积累式转向互助共济式。

    《实施办法》明确建立健全职工门诊共济保障机制，包括普通门诊、门诊慢特病、特殊药品保障。将普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围，并适当向退休人员倾斜。在职职工在三级、二级及以下定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内的费用，报销比例分别为50%、60%，退休人员提高10%。按照“待遇和缴费挂钩”的原则，参保职工年最高报销限额设500元、1200元、2000元三档分类保障。在做好现有26种门诊慢特病保障的基础上，逐步拓展门诊慢特病病种范围，并积极探索由病种保障向费用保障过渡。推进特殊药品“三定”管理，健全“双通道”机制，提高谈判药品可及性。

    《实施办法》明确改革医保个人账户，包括个人账户的计入、使用范围、管理规定等内容。继续保留个人账户，历史结余仍归个人所有。在职职工个人缴费全部计入本人个人账户，原统筹基金计入个人账户部分，设置3年过渡期，2023年起不再计入，全部划入统筹基金；退休人员按照2021年全省基本养老金平均水平的2%由统筹基金定额划入。统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保职工门诊待遇。适当拓宽使用范围，个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医，定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。进一步明确个人账户结转、使用、继承，不得擅自开通个人账户提现功能，以及不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围等的支出。

    《实施办法》强调要加强医保管理服务。完善与门诊共济保障相适应的医保付费机制，探索将符合条件的“互联网+医疗服务”纳入保障范围。完善门诊慢特病管理措施,做实家庭医生签约服务，规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。创新门诊就医和服务管理，加强对定点医药机构合理使用医保基金的监管，严厉打击欺诈骗保行为。加快全国统一的医疗保障信息平台落地应用，实现普通门诊费用异地就医直接结算，解决参保职工“跑腿、垫资”问题。

青海加快推动形成就医和诊疗新格局

    近日，青海省医改领导小组秘书处制定印发《青海省关于贯彻落实习近平总书记重要讲话精神进一步推广福建省三明市医改经验统筹推进形成就医和诊疗新格局的实施方案》（以下简称《实施方案》），围绕“均衡布局优质医疗资源，做到大病重病在本省就能解决，一般病在市县解决，头疼脑热在乡镇、村里解决”的目标，学习借鉴三明医改经验、持续深化重点领域改革，统筹推进基本医疗卫生制度建设，加快形成合理有序的就医和诊疗新格局。

    《实施方案》提出进一步学习借鉴三明医改经验，一是加强对医改的组织领导，党委和政府主要负责同志或一位主要负责同志担任医改领导小组组长，一位政府负责同志分管医疗、医保、医药工作。二是常态化制度化组织开展药品耗材集中带量采购工作，“十四五”期末，国家和省级（省际联盟）组织的集中带量采购药品通用名数要超过500个。三是推进医疗服务价格改革，制定出台建立医疗服务价格动态调整机制政策措施，每年开展一次医疗服务价格调整工作评估，到2025年，公立医院医疗服务收入占医疗收入的比例逐步提高到60%。四是持续深化医保支付方式改革，加快推进西宁市按疾病诊断相关分组（DRG）付费和海东市按病种分值（DIP）付费国家试点，逐步扩大试点范围。五是深化公立医院薪酬制度改革，落实“两个允许”要求，合理确定并动态调整公立医院薪酬水平，医务人员薪酬中固定部分占比达到60％。六是深化公立医疗机构人事管理制度改革，用足用好用活编制资源，实行聘用制度和岗位管理制度，稳妥有序下放高级职称评审权限。七是强化对卫生健康事业的投入责任，落实对医疗卫生机构的投入政策，加大对公共卫生、基层等的倾斜力度，加强疾病预防控制机构等公共卫生机构能力建设。

    《实施方案》要求，持续深化重点领域改革，一是推进实施高原医学研究中心和国家区域医疗中心建设，实施高原医学高层次人才培养，提高疑难危重症的诊断与治疗能力。二是聚焦重点病种和专科，推进实施国家４所高水平医院支持４所省级医院计划，集中力量开展疑难危重症诊断治疗技术攻关，提升重特大疾病省内治疗能力。三是加快建设省级区域医疗中心，建设一批急危重症和疑难病症诊疗中心，在医学教育和科研领域发挥带动作用。四是推进医疗联合体建设，组建城市医疗集团，为辖区居民提供预防、治疗、康复、健康促进等一体化、连续性医疗服务。推进肿瘤、心脑血管、传染病等学科建设，组建麻醉科、病理科、精神科等短缺医疗资源专科联盟。五是做实做优县域紧密型医共体，推动实现人财物统一运行管理，开展县域内医保总额付费、编制资源统筹、基本公共卫生服务经费打包改革等工作，探索推进国家基本药物制度补助资金打包改革。六是提升医疗服务能力，全面推进县级公立医院二甲扩面行动，到2023年，实现全省公立县级综合医院二级甲等全覆盖。持续开展高层次卫生人才“名师带教”三年行动计划，加强省、市（州）学科带头人和县、乡骨干人才培养。七是巩固村医网底功能，落实村医保障待遇政策，支持和引导乡村医生按规定参加城镇企业职工基本养老保险和城乡居民基本养老保险。八是深化疾病预防控制体系改革，健全省、市（州）、县三级疾病预防控制体系，理顺疾病预防控制机构。九是提升疾病预防控制体系服务能力，省、市（州）、县级疾控机构达到相关建设标准，加强疾控人才队伍建设。十是促进中藏医药传承创新发展，实施中藏医药振兴发展重大工程，推进中医特色重点医院、国家中医疫病防治基地建设，完善中藏医药服务网络。

果洛州持续推进医改工作取得明显成效

    果洛州委州政府高度重视综合医改工作，采取有效举措，补短板、强弱项，信息化建设等工作取得明显成效。

    一、扩容升级卫生信息化。对全州卫生信息化进行系统重塑，一、二期信息化建设对全州医疗卫生机构HIS、LIS、PACS等系统进行升级改造，实现州、县、乡三级医疗机构信息系统互联互通。为深入拓展卫生信息平台，优化系统功能，夯实医疗数据，强化远程诊疗能力，在巩固前期建设成果的基础上，不断外延内涵，开展第三期项目建设，主要优化完善基本公共卫生、传染病监测管理、干部保健、绩效考核管理、卫生监管等模块，信息化平台操作更加便捷、内容涵盖更加广泛、功能更加完备。持续与清华长庚医院、嘉定区域影像中心、青海大学附属医院等省内外大医院构建远程医疗协作网，将优质医疗资源辐射到果洛偏远牧区，2019年至今，依托开展远程影像、超声会诊共2.1万人次。

    二、加强对人才的激励。州委州政府出台《果洛州医疗卫生专业技术人员奖励办法》，对在果洛州从事医疗卫生事业20年以上的专业技术人员按工作年限和职称予以奖励，首批61名专业技术人员受到奖励，共奖励资金440万。出台州级公立医疗机构未聘专业技术人员职称聘任工作方案，打破岗位限制瓶颈，实现卫生专业高级职称人员应聘尽聘。成立了“孙金峤博士工作室”，先后选派12名医护人员赴上海进修学习，开展新技术、新项目23项。成立“董家鸿院士果洛州专家服务基地”，充分发挥院士及专家团队的引领作用，促进本土人才快速成长。

    三、缓解人员紧张局面。从今年起，每年从上海援建资金中专门支出420万元，为5个县（除玛多县外）按照每县20名人员标准补充专业技术人员（乡镇卫生院10名、村卫生室10名），解决待遇保障，极大缓解了基层人员不足的现状。达日县出台《县级公立医院总量配备管理办法》，按床位和服务量核定县人民医院、县藏医院人员总量，其中县人民医院核定100名（编制36名），县藏医院核定89名（编制13名），工资按照初级（士、师）7000元、9000元，中级10000元核定，由财政和医院按50%的比例分担，首批47名人员已面向社会公开招聘。

    四、加大基础设施建设。中央预算内投资1亿元的果洛州藏医院中医特色建设项目已开工建设。上海投入资金4250万元，改造建设果洛州5个标准化卫生院，已竣工使用，投资280万元为达日县和久治县新建新生儿重症监护室，投资556万元为州医疗健康服务集团总院购置医疗设备，投资300万元实施藏医医疗卫生信息化建设项目，投资450万元实施玛多县基层医疗卫生机构综合能力提升项目。“十三五”期间，投入资金3.21亿元，共实施州、县两级医疗机构基础设施建设项目83个，医疗机构基础设施面貌发生翻天覆地变化。