附件5

公卫医师、药学、护理和技术类人员

申报卫生高级职称工作量登记表

姓名
身份证号
学历
工作单位
现有职称
聘任时间	年 月 日
申报职称
申报专业
工作量统计数据
年度	参加本专业

工作时间	公卫专业现场工作或在基层工作时间／护理专业病历首页

责任护士和质控护士记录数量
周
周
周
周
周
平均／累计	周／年
本人承诺以上所填信息属实。

申报人签名：

年 月 日
审核意见
单位统计

部门意见	负责人（签字）：

年 月 日
公示

情况	以上工作量数据已于 年 月 日至 月 日在 进行公示。公示期间无异议。（如有异议须附调查核实情况和结论）

负责人（签字）：

年 月 日
单位

审核

意见	（护理专业须明确单位信息统计部门核实情况）

负责人（签字）： 单位盖章：

年 月 日

注：单位统计部门指具体负责管理统计本表中工作量的人事、医务、病案信息、护理等部门。