附件3

青海省卫生专业技术人员职务任职资格评审推荐表

姓名
性别
出生年月
学历
工作单位
现从事专业
毕业院校及专业
拟晋升专业 技术职务
现有专业技术职务及取得时间、审批部门
现有专业技术职务 聘任时间
医师执业类别、范围
护士执业资格证书号、注册时间
高级卫生专业技术 资格考试专业及成绩
高级卫生专业技术资格考试年度
医学继续

教育学时	( )年：公需课（ ）学时，专业课（ ）学时；

( )年：公需课（ ）学时，专业课（ ）学时；

( )年：公需课（ ）学时，专业课（ ）学时；

( )年：公需课（ ）学时，专业课（ ）学时；

注：自2020年以来任意4年继续教育学时，可不连续计算。
下基层服务时间
进修学习时间
近5年参加年度考核情况	优秀 次 合格 次
医德医风
业绩成果代表作	（可另附页）
本人承诺	本人承诺以上信息和佐证材料均真实有效	申报人签名
所在单位审核意见	单位盖章

年 月 日	主管部门审核意见	单位盖章

年 月 日